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高雄市學校環境自我管理「巡、倒、清」檢查表
※每週至少一次實施環境自我管理巡、倒、清（登革熱病媒蚊孳生源檢查）。
※填寫本表前請先詳閱說明後再填。 高雄市政府 印
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學校
名稱
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檢查
班級
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項 目
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第一次檢查
年 月 日
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第二次檢查
年 月 日
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第三次檢查
年 月 日
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第四次檢查
年 月 日
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1.頂樓：蓄水池、冷氣水塔、儲水塔、屋簷水槽、
塑膠鐵器雜物、地面凹陷處，是否積水？
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有□ 沒有□
（請跳答2）
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有□ 沒有□
（請跳答2）
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有□ 沒有□
（請跳答2）
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有□ 沒有□
（請跳答2）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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2.教室：盆栽、花瓶、打掃用具、水桶、是否積
水？
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有□ 沒有□
（請跳答3）
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有□ 沒有□
（請跳答3）
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有□ 沒有□
（請跳答3）
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有□ 沒有□
（請跳答3）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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3.走廊：洗手台、洗手抬下方容器、排水槽、盆
栽、花瓶、底盤，是否積水？
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有□ 沒有□
（請跳答4）
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有□ 沒有□
（請跳答4）
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有□ 沒有□
（請跳答4）
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有□ 沒有□
（請跳答4）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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4.教職員室：冰箱底盤、盆栽、花瓶、泡茶用具、
飲水機、RO逆滲透廢水、室外冷氣接水桶，
是否積水？
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有□ 沒有□
（請跳答5）
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有□ 沒有□
（請跳答5）
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有□ 沒有□
（請跳答5）
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有□ 沒有□
（請跳答5）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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5.前中後庭院：排水溝及其陰井、造景池、椰殼、
大型樹葉、盆栽、花瓶、底盤、花叢內隱藏
垃圾、竹製圍籬、照明燈殼、旗竿座、垃圾
空瓶、空罐、空盒、水桶、塑膠帆布、保麗
龍盒、樹洞、是否積水？
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有□ 沒有□
（請跳答6）
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有□ 沒有□
（請跳答6）
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有□ 沒有□
（請跳答6）
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有□ 沒有□
（請跳答6）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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6.地下室：地下室、排水槽及其陰井、車庫上下
坡的排水槽、冷氣、蓄水桶或排水槽、機械
停車位下方，是否積水？
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有□ 沒有□
（請跳答7）
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有□ 沒有□
（請跳答7）
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有□ 沒有□
（請跳答7）
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有□ 沒有□
（請跳答7）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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7.花園（房）：各式栽花木容器、水桶、澆花器、
底盤、蓄水池、保麗龍、帆布凹陷處、是否
積水？
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有□ 沒有□
（請跳答8）
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有□ 沒有□
（請跳答8）
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有□ 沒有□
（請跳答8）
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有□ 沒有□
（請跳答8）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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8.運動場：排水槽（溝）及陰井、沙坑及其他、 帆
凹陷處、各式遊戲及運動輔助器材、輪胎、 紐
澤西護欄、圓孔座、司令台上方是否積水？
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有□ 沒有□
（請跳答9）
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有□ 沒有□
（請跳答9）
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有□ 沒有□
（請跳答9）
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有□ 沒有□
（請跳答9）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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9.車棚、工地、庫房：波浪板或其皺摺處，上方
排水槽、支撐鐵架下方處、帆布車棚折疊處，
是否積水？
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有□ 沒有□
(請跳答10）
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有□ 沒有□
(請跳答10）
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有□ 沒有□
(請跳答10）
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有□ 沒有□
(請跳答10）
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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10.廁所：洗手台下方雜物容器、打掃用具的容器、
馬桶座、馬桶水箱，是否積水？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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前述各式容器積水是否孳生孑孓？
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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有□ 沒有□
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{{ $t('FEZ012') }}
{{ $t('FEZ003') }}2009-06-29
{{ $t('FEZ014') }}2009-07-10|
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